* Masukkan data dengan benar, print dan tandatangani, serahkan ke penglola prodi.

Hal : Permohonan Surat Keterangan Lulus (SKL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

:
:
:
:
:
:
:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diterbitkan Surat Keterangan Lulus.
Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

  1. 1. Fotocopy Ijazah Terakhir
  2. 2. Pas Foto 3x4 (2 Lembar)
  3. 3. Fotocopy Kartu Keluarga
  4. 4. Fotocopy KTP
  5. 5. Fotocopy Lampiran SK Yudisium

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Bengkalis,

Pemohon